Bartın
Amasra'daki eroin ocağında yaşanmış bulunan patlamaya bağlı İl Emniyet Müdürlüğünce hazırlanmakta bulunan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına maruz 270 sayfalık fezlekenin teferruatları ortaya çıktı.
Fezlekede, patlamadan gaileli kurtulan madenciler ve yakınları, ayrımsız ve öbür vardiyalarda etkin madenciler, yaşamını kaybeden madencilerin yakınları ile kuşkulu ve patlamada kusuru görülenlerin aralarında yer aldığı 350 bireyin ifadeleri ile teftiş raporlarının sonuçlarına toprak verildi.
Olay haset sayaç 17.56 bakımından hanuman içindeki (CH4-27) harf numaralı bataklık gazı gazı yoğunluğunu yayınlayan sensörün takdir değerlerinde artışın başladığı (0.71), sayaç 18.09'a denli artışın kararlı biçimde bitmeme etmiş yer aldığı (1.69), sayaç 18.10 bakımından anten değerinin 0.00 seviyesine indirilmiş yer aldığı dökme fezlekede, bunun sonra patlamanın etkisiyle tamamı sensörlerin çevrim dışı kaldığının anlaşıldığı belirtildi.
Fezlekede, kömür üretimi düşüncesince dinamitle kontrollü patlatma yapıldığı devir ortamda aniden karbonmonoksit gazı artışının yer aldığı anlatılarak, özlem patlaması sonucunda ortama ayrımsız anda bataklık gazı gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.
"Giderilmeyen arızaya karşın istihsal görevlilerinin ocağa indirilmiş yer aldığı anlaşılmıştır"
Fezlekede, "Merkezi Gaz İzleme Defteri"nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası görevlilerinin "CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı anten arızası verdi, data alınamıyor." biçiminde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyici vardiyalarda bu arızanın giderildiğine değgin rastgele birlikte açıklamanın bulunmadığının belirleme edildiği, en benzeyen havalandırma vantilatörlerinin birisinin ehliyetli çalışmadığının ve 2 değerinin altındaki fan değerinin parlak havayı irsal kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.
Üretim görevlilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı biçim izlem sistemine bildirdiği fakat bu vardiyada iş güvenliği önlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, "16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya karşın istihsal görevlilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve onarım tarama görevlilerinin arızaları gidermediği başkaca mecburi duruma getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen namına getirilmemiş yer aldığı anlaşılmıştır." ifadesine toprak verildi.
Belirtilen hususlardan mesul insanların görevlerini boşlama ettiklerinin değerlendirildiği dökme fezlekede, 14 Ekim'de sayaç 17.52 sıralarında keriz (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, akabinde sayaç 18.09'da bataklık gazı patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.
"Dinamit patlatmasının, işçilerin sonucuna bırakılması güçsüzlük ve boşlama noktasıdır"
Her ayrışık bataklık gazı yükselmesinin; takip, istimara ve analize yayıncı tutulması gerekirken, bayağı birlikte fenomen kabilinden karşılandığının görüldüğü bilgisine toprak maruz fezlekeye, şu biçimde bitmeme edildi:
"Sadece yüzdelik 1 (ikaz) yüzdelik 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakılırsa özlem patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve sonucu haricinde yapılması, rastgele birlikte olayın eroin kültürü ve tekniği süresince değerlendirilmesi ve çözümleme edilmesi gerekirken alışılagelen birlikte taş nakız işlemi yahut yapım işlemi kabilinden işçilerin değişmeyen ve gereksinimlerine bırakılması, çivi başına güçsüzlük ve boşlama noktasıdır."
"Her adımı ölçülere ait mevzuat düzenlemelerine karşın incelenen vakada birlikte tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan lakırtı eylemek mümkündür." ifadesi toprak düzlük fezlekede, eroin işçilerinin, müvellidülhumuza maskesi müstear eğitimini almadıkları biçimde kağıt üstünde almış kabilinden gösterildiklerinin anlaşıldığı belirtildi.
"Göstermelik tedbirler alınmış"
Ocak içindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların birlikte zamanlar giderilmediğine ayraç edilen fezlekede, vardiyalarda memur mühendis ve önder statüsündeki personelin ocağa inmedikleri, birtakım personelin ise ocağa inmedikleri biçimde ocağa indirilmiş kabilinden gösterildiklerinin saptandığı anlatıldı.
Fezlekede, "işletmede meydana getirilen denetlemeden ilk sav geldiği, bezemeli tedbirlerin alındığı, üretimin artırılması düşüncesince bası yapıldığı ve yapılacak onarım ve tadilatın bu nedenle ertelendiği, ocağa çalışmaya nazil personelin özlük lambalarının haricinde apayrı çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve hanuman bünyesinde bulunuyorlarmış kabilinden gösterdikleri"nin anlaşıldığı aktarıldı.
Gaz izlem merkezinde bulunan, hanuman içerisiyle meydana getirilen emektar günlü dahili telefon kayıtları incelendiğinde ayrımsız alanda keriz emek vermesi yapıldığında bataklık gazı düzeyinin ikaz/alarm seviyesine çıktığı, mutfak bünyesinde istenmeyen bataklık gazı birikiminin yer aldığı tabir edilen fezlekede, "Bu bölgenin bataklık gazı birikimi açısından karışık bulunduğunun bilinmesine karşın muktezi havalandırma tertibatının alınmadığı ve bataklık gazı patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır." bilgisi toprak aldı.
Havalandırma vantilatörü değerleri 355 defa alarm vermiş
Fezlekede, havalandırma vantilatörü değerlerinin, 13 Ekim sayaç 23.43 ile 14 Ekim sayaç 18.49 aralığında 355 defa alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesini gösterdiği vurgulandı.
Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği "izleme merkezi"nde hanuman içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, doğal taş yağı lambası yağı sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde minimum dü memur bulunması gerekirken, birlikte görevlinin bulunmuş yer aldığı dökme fezlekede, fenomen haset izlem merkezinde etkin birlikte görevlinin, enformasyon aygıtları ve doğal taş yağı lambası yağı sensörü izlem verilerini birlikte arada takiple kullanamadığı/kullanmasının beklenir olmadığı, muktezi personel planlamasının yapılmamasının yönetsel güçsüzlük ve boşlama bulunduğunun anlaşıldığı kaydedildi.
Fezlekede, şu ifadeler toprak aldı:
"Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin umumi işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden konuşmak mümkündür. Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tamamı işletmeyi uzun uzun birlikte süredir terbiyesiz bıraktığı, başta iş sağlığı ve güvenliği açısından birlikte vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. Personelin mükemmel ve düzgü ekibe makul olmaması, üste müessesede 43 senedir memur bulunan başmuallim yardımcısının iş yaşamı süresince toprak dibine tek girmediğini bildirme etmiş olması ve benzer nice konu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıca yönetsel güçsüzlük ve ihmalin en riziko gerçekleştiren bölümü ise iş güvenliği düşüncesince muktezi analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanmış bulunan patlama vakasını mübrem kılmıştır."